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[健康及医疗] 公保医疗辅助器材报销:如何应对公保拒绝报销的伎俩

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发表于 2019-3-11 11:36 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 袖底香 于 2019-3-11 13:00 编辑

德国公保对于除药物外的一切医疗设备,如治疗辅助设备,假肢,医疗绷带等都有报销措施。但是必须向保险提出申请,通过后才能报销。最近德媒公开了一个案例,每隔五年,柏林的一个入保人就要更换一个新的小腿假肢。今年1月份,专卖店向他推荐了一款更加现代化的假肢,使用时间更长,功能更好。而公保要支付的额外费用约1000欧元。公保委托医保服务机构MDK进行审核。审查员要求入保人陈述一系列不同假肢的比较,甚至提供视频证据。虽然入保人的医生明确推荐使用更现代的假肢,但是MDK认为提交的证据不足,所以公保在几周后拒绝报销。

据联邦保险办公室和患者协会的数据,近年来,入保人投诉保险公司的案例数量明显增加。在这种情况下,入保人如何反击,看看德媒给你出招。

哪些需要申请?
除药物外的一切,如治疗辅助设施,膝关节绷带或假肢等,都需要额外向公保申请报销。

公保支付什么费用?

在全德范围内基本上是统一的。法律规定能报销的治疗辅助设施必须是“必要的,适当的和经济的”。否则,公保不会报销。

谁决定能否能报销?

一般由公保机构的员工决定。虽然入保人可以认为这样的决定应该由那些具有医学知识的人士做出,但是实际上这些员工没有医学背景,大多数员工都是社会保险专家,即具有商业背景的管理员。

而这些没有医学背景的公保雇员却决定医疗问题,这对于入保人是一个主要的健康风险,德国就出现了公保雇员拒绝必要的康复治疗的报销,以至于案件被拖延,一名妇女遭受永久性残疾。
下图是德国各州报销申请的拒绝率:


在某些情况下,公保可以委托MDK对于入保人的申请进行审查。每个州都有MDK。它是独立的,但由健康保险基金通过保费提供资金。如果公保公司服务于不同的州,则有权获得更多的评估。

公保什么时候会委托MDK?
法律规定:和疾病的类型,严重程度,持续时间或频率有关,有需要时,公保可以委托MDK进行审查。但什么时候是有需要的?这由公保的员工自己决定。

公保内部是不是有潜规则?
是的,据德媒报道,在大型公保机构,员工私下透露,有最高拒绝率的员工甚至有奖金。这同样适用于康复申请。
而健康保险公司表示对此拒绝评论。

入保人如何应对?
入保人可以提出反对,但是该请求必须由主治医师提出。据德媒透露,被保险人的反对信是无关紧要的。公保和MDK审查员只对医学上申诉感兴趣。


MDK审核多少申请?
根据法律规定,公保必须把四分之一的报销申请提交MDK以供审查。健康保险公司也会委托MDK进行有关评估。如KKH接受的28000个申请中,大约12000 起被提交到MDK审查(44%)。总的来说,MDK的审查员在2017年共审查了约70万份申请。

MDK审查员关注哪些方面
仅靠医生的诊断是不够的。根据专家的说法,有关不良后果的描述可以增加机会。意思是:如果你得不到这项医疗辅助措施的支持,日常生活是如何受限的,必须详尽描述。

MDK评估员是否有酌情权?
是。各个评估员的实际尺度事实上是不同的。

和居住地有没有关系

公开数据是没有关系。但根据MDK内部的数字,如对于失去工作能力,从而申请医疗补助金的申请,在柏林的申请,百分之十一认为入保人并没有失去工作能力,而在巴伐利亚州,这一比例仅为3.7%(见表)。


如果申请被拒绝会怎样?
专家建议:反驳甚至诉讼都是值得的。大多数公保机构在提告后都会做出有利于入保人的决定。因为他们不愿意真正上庭后在公众面前处于不利的位置。
而且不为人知的是:如果公保在收到申请后三周内没有发出书面拒绝信,则该申请被视为已获批准。
公保比价器

当然,如果入了公保,服务上不一定比得上私保了,特别是在看牙方面,很多费用都要自付。建议德国公保入保人都购买牙医附加险:
如warentest 评测中的一个冠军产品,DFV德国家庭保险的牙齿附加险ZahnSchutz Exklusiv 100,对假牙,镶牙,牙科治疗能报销账单费用的100% ,每年全额报销两次洗牙费用,但是1年最多报销200欧,没有等待期,入保第一年的最高报销额是1250欧,第2年是2500欧,第3年3750欧,第四年5000欧。之后报销没有限制。月保费只要20欧起。
现在申请送15欧亚马逊购物卷。

另外全球最大保险集团安盛AXA的Dent Premium对假牙和镶牙能报销账单费用的85-90% ,牙科治疗全报销,每年全额报销洗牙费用,但是1年最多报销120欧,从购买保险后6个月就可以使用保险,入保第一年的最高报销额是1000欧,第2年是2000欧,第3年3000欧,第四年4500欧。之后报销没有限制。月保费28.35欧起。被评测机构认为性价比很高。

当然,德国市场还有其他牙医附加险合同,下面是一个比价器,但是记住一分价钱一分货,入保前一点要比较报销份额,等待期,前几年报销额限制等条件:


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