德国模式(4)：德国的医疗和护理体系享誉全球，但问题不少

袖底香

我们已经在之前的帖子中谈到，如果困扰中国家庭已久的三座大山分别是住房、教育和医疗，德国模式的确有他成功并值得让中国学习的地方。教育和住房已经谈过了，现在谈谈医疗。而随着中国老龄化的加剧，护理必然也会成为一个大难题，所以我们同时关注一下德国模式在医疗和护理方面的应对策略。

德国的医疗保健体系备受全球赞誉

首先是德国的医疗体制本身相对比较完善。德国人只有的了重大疾病和急诊才去医院，一般看病都去各个小诊所，这样就给医院分流了人群，所以医院并不拥挤。而在基础设施方面，在本次新冠疫情中，我们已经看到了很多这方面的报道：德国在疫情开始前，重症监护床位分布密度居于国际高位，每十万人中配备有33.9个重症监护床位。这一数字在奥地利是28.9，美国是25.8，而西班牙仅为9.7，意大利为8.6。而在疫情中，德国又加大了在这方面的投资，据德国医院协会称，重症监护床位的数量将从2.8万张增加到4万张，同时带呼吸机的床位约为3万张。


“混合型”医保模式为德国解决了看病难问题。

德国医疗保险制度是一种以法定保险为主，私立医保为辅的双线医疗保险制度。

某些群体必须参加法定医保。包括：税前收入低于法定医保收入上限的雇员；退休人员和失业人员等。自营业主加入公保有一定的限制，而公务员因为有补贴，加入私保更合适。
法定医保的保费和收入相关。保费计算以税前总收入为基础，费率统一为14.6%，参保人和雇主各承担一半的比例，即7.3%。此外，每家保险公司都向雇员征收金额各异的附加保险费。如果参保人的收入超过法定医保的投保上限（2021年为年收入58050欧），超过此金额的收入对保费计算没有影响。另外，法定公保有家庭险，没有收入或低收入的配偶和儿女可以免费入保。

而私保，主要的入保人是收入达到一定限额的雇员，自营业主和公务员等等，保费和收入没有关系，而是和入保年龄，入保人的健康状况，需要的医疗保健服务有关。对于收入高的富人来说，私人保险通常非常有吸引力。因为相对于公保，私保的保费低，而服务好。特别对于单身的高薪年轻人是非常合算的，但是一旦结婚，私保不提供家庭保险，所以必须为配偶和孩子另外投保。

在德国，任何一个人都必须有医疗保险，这是法律规定的义务，除了预防，治疗和康复以及药品和康复辅助器具都可以报销，入保人还可以得到工资补贴、孕期补贴，儿童病假补贴，有需要的时候还能报销家庭护理费。所以在德国不可能存在生病看不起的情况。而且，在德国，通常医疗费是由医生和医保基金直接结算的，医生与病人之间没有现金流通，医生所提供的服务受到预算制度的约束以及各保险专门人员定期或不定期抽查，因而有效地杜绝了医疗乱收费用的问题。

参加法定公保的人群，必须同时支付法定护理保险费
长期护理保险制度主要是针对丧失日常生活自理能力的人，包括或患重大疾病的人及老年人，为其提供日常生活支持。德国早在１９９５年就推出护理保险制度。护理保险成为继医疗保险、失业保险、养老保险、法定工伤保险之后，德国社保体系的第五大支柱保险，德国 目前护理保险的保费目前为税前收入的3.05％，23岁以上没有子女的人要多缴费，为税前收入的3.3％。与医疗保险、失业保险和养老保险一样，护理保险的保费由雇主和员工各缴一半。 而入保人如果需要护理服务，那么由鉴定机构分为不同的等级享受不同的护理津贴，这个津贴由护理保险机构支付。但是如果要入住养老院等设施，其实护理津贴是远远不够的，不够的部分必须家庭私下筹集，目前德国养老院每月必须支付的平均费用已经高达２千欧元。原则是先用受护理人员自身拥有的资产支付，自己资产耗尽后，受护理人员的子女也有支付义务，前提是收入超过一定的限额，但是这个收入限额定的还是比较高的，一般还是由国家买单。

德国的多重保险系统
除了法定的医疗保险和护理保险，德国私保还提供补充医疗保险、长期护理保险。其中补充医疗保险为公保参保人提供更高质量的医疗服务，比如提供单间病床、专家医生，可供选择的治疗方法和报销看牙医的自费部分等；而长期护理保险是为有严重的疾病或丧失生活自理能力的老年人提供长期护理服务费用的。这些相关保险为承保人提供了完备的支持，丰富了市场供给，促进了医疗保障体系的稳定和发展，从而提高了社会稳定性和福利。


但是，德国这种医疗保健体系的问题也不小，而最大的问题就是融资问题。

在德国，基本每年都会听到法定医保和护理保险要涨价的新闻。特别是德国老龄化越来越严重，需要医疗和护理服务的人员越来越多；其次，医疗领域的高科技发展和设备更新迅速, 致使医疗费用上涨；另一方面,德国就业人口最近又因为疫情下降了,直接带来了医保收入的下降。再加上德国现任卫生部长推出的新法案进一步推高了开支，所以光医保费根本不足以承担，特别是病毒危机后，政府已经从联邦资金中提供50亿欧元来弥补漏洞。 卫生部长希望从健康保险公司的储备中再拿出80亿欧元。而剩余的大约30亿欧元将通过入保人增加额外的保费来筹集。而保费增加之后，社会保障缴款实际将超过联邦政府之前设定的40％的最高限额。换句话说，德国人辛苦工作一个月，平均到手的只有６成的工资，而将来，可能６成还不到！

其次，从硬件配置的数字看，德国的医疗基础设施很不错，例如重症监护病房配给位列全球前列，但是事实上，很多重症监护病房根本没有配备必要的护理人员。尽管推出了新的激励措施，但在德国护理市场上依然很难获得足够的员工。全德约有35000个护工岗位还没有招到合适员工。

另外，德国看病虽然免费，但是要看上病并不容易，特别是某些专科门诊，等待期长达数月已经是常态。而看家庭医生虽然预约简单，但是通常也要准备漫长的等候时间。而且，并不是每个德国医生都具有丰富的医疗经验，经常有病人检查了几个月，辗转几个医生也无法确诊。当然，很多个体实例就不累举了。但是，德国资源多，病人少，相对就医环境好很多这点是要肯定的。


中国目前也正在进行医保和护理的改革与试行，德国模式对于中国有一定的借鉴意义

因为，随着中国目前人口面临老年化、医保报销目录不断扩大，中国的医保经费也受到了严峻挑战，特别是中国存在过度使用医疗资源和服务的现象，极大地增加了家庭的医疗开支。而在护理方面，德国把老年人护理问题视为社会集体性风险，从社会和国家制度层面来进行解决，以此来分担家庭护理责任。而中国，老年人护理完全是家庭个体事务，随着独生子女们的家长日益年老，这方面的问题会越来越严重，也许，建立长期护理保险制度是通往健全社会保障制度必经之路。

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