第二次约稿子弹。医疗保险或货币论

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          德国的养老保险
   德国从1889年颁布了《养老金保险法》，经过100多年的发展，逐步形成了一套包括社会保险、社会赡养、社会救济和社会补贴在内的历史悠久、内容丰富、体系健全、完备成熟、执行有序的社会保障制度。而养老保障是其整个社会保障体系中一个最重要的组成部分。

德国的社会养老保障制度主要依靠“法定养老保险”和“补充养老保险”来实现。

法定养老保险是联邦政府的一种强制险。每一个雇员、企业、团体必须在法律规定下定期投保。投保项目包括：（1）退休金。（2）丧失劳动能力。（3）死亡。目前的缴费比例为雇员工资的19.9%（税前），雇主和雇员各负担50%。而当雇员收入低于某一限额时，则由雇主单独缴付。法定养老保险每年能获得占当年总 支出20%的国家补贴。它采取“转移分摊原则”来进行收缴和支付，即在职雇员交纳的养老保险金用于支付退休雇员的养老金。领取数额是根据退休者退休时的工 资和工龄计算，最高限额为退休时工资的75%。目前，退休雇员领取的法定养老金占工资比例平均为53%。

补充养老保险又分为企业养老保险和私人养老保险，均属于自愿性质的养老保险，后者主要适用于自由职业和手工业者，且都能获得国家补贴和制度上的保障。如德国政府规定，开办企业养老保险的雇主，有义务向担保机构养老保险基金会投保，以防止一旦企业破产，企业养老保险金的支付落空。目前，德国企业养老保险对劳动力的覆盖率已达到65%，补充养老保险占养老金支出的15%，成为养老保障制度中重要的补充部分。私人养老保险一般是高工资高收入人员自愿上，私保基本都是合同制，比按百分比上法定保险合算。

德国养老保障制度还有另一大特色。除了从资金来源、支出分配上确立一套较为完整严密、具有前瞻性的养老保险制度外，德国政府还从人文关怀、社会关爱、康残互助、全员护理的视角和现实需要出发，切实采取措施，认真着手解决养老保障制度中日益突出的“人力需求”矛盾。从个人消费支出上预留空间。从1995年开始，德国根据社会需求，在社会养老保障体系中增加了一个新险种——护理保险。每月交纳的护理保险费为雇员工资的1.7%，由雇主和雇员各缴50%，并规定凡参加法定医疗保险者必须同时参加护理保险。目前，德国参加法定医疗保险人口的覆盖率已达90%以上。德国法律规定，凡雇员加入法定医疗保险，其赡养人口则也视为同时加入。因此，德国的医疗保险和护理保险几乎可以覆盖全社会的人群，有效地减轻了中低收入家庭在 未来步入老龄阶段或遭遇病残时购买护理服务的经济负担，切实有效地保障了老年人和病残者应该享有的基本护理权利，体现了一种社会公平。这个险种我觉得中国应该参考使用，其实现在中国很多家庭的困难是在老人的护理问题上。

又推出一项叫做“储存个人服务时间”的制度。凡年满18岁的公民，均可利用公休或节假日义务到老年公寓、老人院和老年病康复中心提供各种护理服务，不拿报酬，但服务时间可随时储存在服务者个人档案中，以备将来自己需要接受护理服务时，将这些服务时间提取出来免费享用。这项制度深受德国公众欢迎，因为它既避免了年轻公民人力资源的浪费，增强了人们的社会责任感，也为年老和病残公民的自我救助提供了一种选择。在某种意义上，也是“转移支付”原则在人力资源合理分配使用上的具体应用。中国人很多，这样做对个人和社会都有好处。就像公民义务献血发献血证，如果需要用血时可得到一些优惠。

同所有发达国家一样，德国随着经济的不断发展，生活和医疗水平的提高，人均寿命延长。但同时也存在人口出生率下降、总人口呈现负增长、劳动力价格猛涨、人力资源日益匮乏的现状。长期的高福利政策导致高失业率，高失业率又造成社会福利开支增加引发的庞大的政府财政赤字。高赤字逼迫政府采取高税收政策，高税收最终带来企业生产成本上升—竞争力下降—纳税减少—失业增加—社会福利负担加重的又一轮恶性循环。据统计，2006年，德国财政赤字约为395亿欧元，占国内生产总值的1.7%，其中，养老保险缺口就达60亿欧元。根据联邦统计局发布的调查报告：到2050年，德国人口将从现在的8200万下降到约8000万，其中50%的人超过50岁，30%的人超过60岁。预计到2040年，将由2个在职人员供养1个退休人员。养老金入不敷出的局面日趋严重，不断加重国家、企业和个人的负担。面对社会人口老龄化程度不断加深的压力，德国政府已逐渐意识到需要逐步调整现行的养老保障制度：

1、提高法定养老保险个人交纳比例。从2030年起，法定养老保险占雇员工资的交纳比例将从19.9%提高到22%。

2、降低退休雇员领取法定养老保险金占其工资的比例。自2003年开始，退休雇员领取的法定养老保险金占其工资的比例将从53%降为43%。

3、提高补充养老保险在养老金支付中的比例。德国政府计划在未来支付的养老金中，补充养老保险占的比重将从近期的15%，上升到30%。

4、延长雇员的工作年限。将男女雇员的退休年龄从现在的65岁推迟到67岁。这样，既可以增加法定养老金的有效供给，又可减少养老金的实际支出。

5、提高享受法定养老保险的投保年限。过去只要投保5年以上，即可在退休时享受养老金。现在则规定必须投保35年以上，方能享受养老保险金。

6、联邦政府每年拿出700亿欧元补贴养老保险基金，同时提高生态税补充养老基金。

在世界经济步入衰退、本国经济持续低迷、失业率居高不下的情况下，为了继续维持高福利、高工资、高税收的国民收入分配体制，德国政府采取了鼓励生育，延缓退休的方法，是有人欢喜有人愁。

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德国养老金制度地区差异大
  19世纪80年代，德国建立了世界上第一个养老金制度。从此，人类才真正开始享有退休和养老金待遇。据研究，德国在养老金方面存在着巨大的地区差异：例如 一位来自特里尔（Trier）的退休公务员每月的退休金就比一位来自德绍（Dessau）的退休公务员平均每月多662欧元。
   “德国各地养老金大调查图册”（Vorsorgeatlas Deutschland）的研究结果显示，通常来讲，公务员的平均退休工资水平明显比一般工人高。“德国各地养老金大调查图册”是德国合作互助银行 （Volks- und Raiffeisenbanken）旗下的有价证券交易所“联合投资”（Union Investment）于8月5日在法兰克福提交的，同时弗赖堡大学的报告也显示出了退休金存在明显的地区差异。在该大学出示的公务员养老金排行榜上，特 里尔地区以平均每月2775欧元的退休金高居榜首，而排在最末位的则是萨克森—安哈特州的德绍，只有2113欧元。
    在法定养老金上标准上德绍也是倒数第一。该地区一名普通工人的退休金为每月774欧元，而上巴伐利亚（Oberbayern）、斯图加特 （Stuttgart）和达姆施塔特（Darmstadt）则以1100欧元领跑榜单。这些数据全部是净收入。同时，研究人员指出，公务员的收入明显高于一般员工。
    根据这项研究，3500万一般员工在按照法律规定支付养老保险金。特别是20到34岁的这一代人，他们可以得到的退休金是他们退休前最后工资水平的 39.3%。如果员工的每月净收入超过1500欧元——根据研究数据——他们则仅可以得到退休前最后工资水平的33.9%作为法定养老金收入。
    这项研究的领导人贝恩德.拉斐尔荷什（Bernd Raffelhüschen）表示，他的团队为了这项调查已经收集到了2000万个数据，其中包括2005年和2006年的微型人口普查，2006年德国 退休保险的数据以及2003年收入和消费抽样调查（Einkommens- und Verbraucherstichprobe，EVS）数据。
    研究还得出了以下一些结论：法定养老保险金仍然是退休收入最重要的供给形式；目前，如果从20岁工作至65岁，养老金的平均水平为984欧元；一半领取养 老保险金的人基本可以拿到933欧元；原西德联邦州的退休金平均数额为1023欧元，比原东德联邦州高200欧元。

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德国的法定社会保险

社会政策和征管体制

     1．社保险种

社会保险是国家为有参保义务的个人设立的一种保障体制。它是建立在法律基础上的义务保险，是社会保障制度最重要的组成部分。社会保险由养老保险、失业保险、医疗保险、护理保险和工伤事故保险等五项法定险种组成。

      2．法定义务投保人

社会保险是一种法定的、大多数人必须按强制性规定参加的义务保险。所有职员、工人、学徒、失业者、退休人员和大学生均有投保义务。其中，失业者的社会保险由国家承担，退休人员和大学生只有义务参加法定医疗和护理保险。政府官员没有参加法定社会保险的义务。雇主有义务在雇用员工后的14天内，向法定的医疗保险公司申报登记，为员工投保五项法定保险。

作为公司总经理，若其与母公司签有股份托管协议，且托管的股份在50%以上；或在本公司投资比例超过25%并享有股东大会的无限授权（对内对外全权代表公司的利益），则可免予参加法定社会保险。

    3．保费分摊方式

每人应缴纳的保费金额由其毛工资总额与保费率相乘计算得出。德政府每年发布计算保费的最高月工资限额，对超过限额的收入部分不计算保费。养老、失业、医疗和护理四项保险费由雇主和雇员各承担50%，雇员应缴的保费从本人工资中扣除；工伤事故保险费由雇主全额承担。对于月工资不超过400欧元的雇员，其雇主必须承担除失业保险以外的各项保险的全额保费。

     4．立法及执行机构

社保法律和政策的制定及修订程序是：联邦政府提案，联邦议院通过，联邦参议院审议。执行机构为联邦社保机构总部和各州社保机构。社会保险费的代征机构为各法定医疗保险公司。所有保费都必须先上缴法定的医疗保险公司，再由医疗保险公司将不属于其管辖范围的保费转缴法定养老保险公司及失业保险公司。裁决社保纠纷的法院为联邦宪法法院（最高法院）、联邦社会法院及各地方社会法院。



法定社保险种介绍

     (一)、失业保险（Arbeitslosenversicherung）

失业保险是强制性保险，所有被雇佣的就业人员，如工人，职员和培训人员都应参加的保险。但官员、服兵役者或者65岁以上人员不需参加。从2006年2月1日起，从事照顾家属、个体经营，或者不在欧盟从业的人员可以自愿选择是否继续参加失业保险。

从 2007年1月日起，失业保险费率为从业者劳动收入中需要计算保费的部分（简称计算保费工资）的4.2%，雇主和雇员各承担50%。保费计算工资是指月毛工资在一定额度内作为法定缴纳保费计算基数，超过部分不需交纳保费。保费计算工资的限额每年调整一次，2007年原西部德国为年毛收入63,000欧元，原东部德国为54,600欧元。

     失业保费连同医疗保险、护理保险和养老保险由雇主一并作为社会保险费交到医疗保险公司，由医疗保险公司将失业保险费转交联邦劳工局。

    (二)、医疗保险（Krankenversicherung）

医疗保险是强制性保险。所有雇员、培训人员、失业者、农场主及其家属、艺术家、残废人员、大学生、实习人员以及退休人员均应参加法定医疗保险。在德国有90%人口参加了法定的医疗保险。

如果参保人的年毛工资超过参加法定医疗保险的最高界限（2007年为42,750欧元），就可以选择继续参加法定的医疗保险还是改为参加私人医疗保险。但自营者和自由职业者，如建筑师和律师，无论其是否达到最高工资界限，均可选择参加法定医疗保险（前提是他们原来必须是法定医疗保险的参保人）或私人医疗保险。法定医疗保险的参保人可自行选择保险公司，家属可以随保，不另缴费。

    法定医疗保险的管理机构有普通地方医疗保险公司（AOK）、职员医疗保险公司、企业医疗保险公司（BKK）、手工业医疗保险公司(IKK) 、农业医疗保险公司（LKK）、联邦矿工医疗保险社团及海员医疗保险公司（SKK）等。各保险公司须交纳的保费不同，提供的服务范围也不行同，参保者可以根据本人健康和实际需要自由选择医疗保险公司。

医疗保费按照参加法定医疗保险最高工资界限（2007年为42,750欧元）计算。保费占工资的比率每个保险公司各不相同，目前（2006年11月）平均费率为14.25%。由雇主和雇员各承担50%。月工资收入低于325欧元的培训人员，其保费全部由雇主承担。如果参保人对超过法定医疗保险最高工资界限的工资自愿缴纳保费，有权要求雇主承担相应比例。对于参加私人医疗保险的退休人员，养老保险机构也应承担50%的保费。自愿参加医疗保险的退休人员可以申请养老保险机构支付保费补贴。大学生享受统一的优惠费率。

     （三）、护理保险（Pflegeversicherung）

    护理保险属于强制性保险。所有参加法定医疗保险的人员都必须参加社会护理保险，即实行“护理保险跟随医疗保险”的原则。参加私人医疗保险人员应当参加私人护理保险。德国有200万人口由于身体和精神缺陷，丧失自理能力，依赖别人的照顾和帮助。

      法定护理保险的费率为月毛工资的1.7%，计算基础同医疗保险相同。由雇主和雇员各承担50%（萨克森州雇主承担0.35%，其余由雇员承担）。随保家属不另交费。退休人员的护理险保费由退休人员和养老保险机构共同负担，费用计算基础是法定养老金和其他收入，直至计算保费毛收入最高限额。大学生每月保费 7.92欧元。失业人员保费由劳工局支付。

    （四）、养老保险（Rentenversicherung）

    养老保险是法定保险，所有雇员、培训人员、部分个体经营者、教师、艺术家、服役人员、非商业护理人员、领取救济人员和残疾人都必须参加法定养老保险。官员和月收入少于400欧元的低收入者不需参加保险。

     法定养老保险奉行“人人为我，我为人人”的团结互助原则，主要由法定参保人和雇主支付的保费、联邦的补贴和保险公司的其他收入组成。保费比例从2007年1 月1日起为计算保费工资的19.9%，由雇主和雇员各承担50%。2006年的计算保费工资的限额，原德国西部地区为63,000欧元，东部地区为 54,600欧元。

     养老保险的主要功能是向退休人员支付养老金，同时也负担向低就业能力人员和死者家属支付抚恤金。法定养老保险还承担参保人在身体或技能上恢复劳动能力的任务。

养老金和抚恤金的支付金额依据参保人的缴纳金额确定，并根据工资增长情况每年调整。

   （五）、工伤事故保险（Arbeitsunfallversicherung）

工伤事故保险主要是对参保人在工作场所或上下班途中遭遇意外事故，或者患有职业病时  保护。法律规定参加保险的人员有：雇员、职员、务农人员及家属、学生或托儿所的孩子、在残疾工厂工作的残疾人、事故志愿者、灾害志愿者、血液/器官捐献者、家政人员、非商业用途的建筑帮助者、承担官方机构荣誉职务者、法庭的证人、失业人员、囚犯、发展援助人员以及自愿参加的企业主。

     工伤事故保险是由雇主全额承担保费的强制性保险。保费率为雇员月毛工资的1%至5%不等，依各行业发生事故的风险概率不同而各异。服务行业的保费率相对较低，如外贸批发行业的保费率为2.7%。对于只有办公室，没有加工厂或仓库的一般贸易公司而言，其事故风险率相对较低，保费率为员工月毛工资的1%左右。每个单位应交纳的具体保费金额根据其雇员人数和毛工资总额统一核定。

   

     综上所述，德国法定社会保险的保费率、保费计算方法及分摊方式如下：

社会保险          年保费率      保费计算方法           分摊方式

医疗保险          约14.25%      工资X14.25%         雇主与雇员各50%

护理保险              1.7%      工资X1.7%           雇主与雇员各50%

养老保险             19.9%      工资X19.9%          雇主与雇员各50%

工伤事故保险        1%--5%      统一核定            雇主全额承担


     中国也在一步一步地走向老龄化社会，护理保险的问题也该提到议事日程中。真的要解决养老和一人有病全家受穷受累的问题，增加护理保险是一条出路。多生一个孩子的费用比这要大的多，有些家庭几个孩子即使都非常孝顺，又要解决自己的生活问题，又照顾生病的老人，还要养活自己的孩子，也是非常困难的。必须把养老和疾病护理社会化！只有用提前积累，逐步付出的方法才能真正解决这个问题。在中国很多人还不习惯，提前积累。按德国的计算方法，1000元工资179.25元就交了保险了。如果没有这样的积累，也不可能有德国现在的福利。

   

     

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德国大学生医疗保险对我国的启示



　　社会保障制度是社会稳定机制，是社会成员的基本权力，因而应当逐步提高社会保障水平。社会保障制度在理论与实践上的根本问题是正确处理效率与公平的关系问题。同时社会保障对经济、科技发展能起推动作用。完善的社会保障制度不仅要具有公平的意义还要具有效率的意义。

　 　德国的医疗保险制度不仅起步早，而且起点高。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家，1883年，德国首相冯·俾斯麦首次颁布了德国也是 世界第一部《疾病保险法》，标志着社会保险的诞生。二战后德国又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体 系。德国社会医疗保险的宗旨是“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”。

　 　考虑到大学生是一个高知识群体，在受教育数年后，就要进入劳动人力资源市场；大学生的健康水平将直接影响到人才的体质，政府、学校有责任提供基本医疗服 务，适当医疗保障是一项有远见的投入，故而其医疗保障体制对国家未来的发展有着举足轻重的影响。全国人大代表、北京大学校长许智宏曾建议，政府在推行职工 医疗保险制度的同时，应该积极考虑建立完善的大学生医疗保障制度，以此保证他们在患病或受到意外伤害后，能够有足够的费用并能得到及时的治疗。我国可以借 鉴德国大学生医疗保险的成功经验加速大学生医疗改革，将其纳入国家社会保障计划，依据医疗保障办法成立管理机构，采用教育部门与卫生部门共管、以教育部门 为主的管理体制，制定资金筹集、享有医疗服务项目等明晰可行、易于操作的条款。

　　一、德国大学生医疗保险现状

　 　德国医疗保险实行议会立法、民间实施和政府监督三者相结合的方法实施与管理，分为法定保险和自愿保险两种类型。据统计数据，德国8200万人口中，约 90%的人参加了法定强制医疗保险，分别参保396家法定医疗保险基金组织。其主要参保对象包括：1.工资超过最低限度(最低限度指每周工作15个小时， 报酬240欧元)，而每年又少于29300欧元或每月少于2550欧元(包括一次性收入，如圣诞补助或休假补助等)的所有雇员。2.农民、家庭手工业者。 3.失业者、大学生、残疾人和退休人员。4.投保人配偶及子女，只要他们的收入超过最低限度，就可以享受免费保险。此外，年收入超过29300欧元(或月 收入超过2550欧元)的雇员可以自愿参加法定医疗保险，也可以到私人保险公司投保。公务员、自由职业者和独立经营者不在法定医疗保险范围之内。

　 　所有在德国大学就读的本、外国学生，都必须参加医疗保险；注册入学时学生必须提交医疗保险证明，否则不能注册。大学生医疗保险包括：医务保险、护理保险 以及意外保险。医务和护理保险将由作为医疗储蓄金管理机构实施；意外保险将自动由大学实行。法律对大学生应该缴纳的保险费有明确的规定：在第14个学期结 束或者年满30周岁之前，大学生按照各保险公司和医疗机构平均保险费的70%标准缴纳保险费。

　 　自2005年7月1日起，大学生每月所需承担的费用为 46.60欧元，护理保险费为每月7.92欧元(满23周岁且无子女的学生须附加缴纳25%的护理保险费，即9.09欧元)。自2003年医疗保险改革之 后，学生每个季度首次门诊需交 10欧元；住院病人每天需交6—18欧元，每年需付28天的费用；每份处方药个人需付3欧元，经济困难者可凭证明免除；个人越过全科医生直接找专科医生费 用要自理，中医和替代治疗费用自理，牙医只有拔牙和补牙两项，可在预付后付10欧元登记费，其他都由医疗保险承担，其余牙科手术或者药物全部自费。

　 　法定医疗保险提供的医疗服务包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品和辅助医疗品、患病(包括怀孕)期间的服务或津贴、各种康复性服务、免费或 部分免费就诊所需的交通费用等。据医疗保险的规定，大学生可以根据自己的病症和客观医疗条件在允许的范围内选择医院和医生。医生的服务质量保证，是建立在 保险机构与医生协会缔结的协约的基础上的。学生看病时在财务上不与医院直接发生关系，由保险公司与医院结算。虽然从保健到死亡都有分门别类的详细表格，每 项支出必须按实际支出填写，但是由于学生享受免费服务，而且服务与付费截然分开，直接导致保险机构对医疗机构的控制和调节，主要措施是由保险机构或者协会 与医疗服务协会签订合同，规定用药、住院等医疗服务项目的条件和原则。这样无论是对保险机构还是医疗单位都具有一定的约束能力。

　 　德国大学生医疗保险有如下特点：第一，德国高校所有学生全部参加法定医疗保险；第二，医疗费的支付是由保险公司或者社会保险机构与医院直接进行的，这样 医院就会及时治疗，避免了医疗保险 “雨后送伞”的情况；第三，保费支付方式灵活，就医选择多样，保障范围极其广泛，学生保费和参保后享受的待遇都是法定的。

　　二、中国大学生医疗保险概况

　 　我国的高校公费医疗制度始于1952年，公费医疗制度为高校建设及保障广大师生员工的身体健康，维护高校稳定发挥了巨大作用。随着社会主义市场经济体制 的建立和完善，现行公费医疗制度的缺陷日益显现，公费医疗对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重，致使公费医疗和劳保医疗的费用开支 大大超过国内生产总值的增长速度；随着高校的扩招学生数量增大，大学生中严重疾病或意外伤害正呈现一个逐年上升的趋势，高校公费医疗费用开始挤占学校事业 经费。

　　目前，我国在校大学生并没有被纳入实质性的社会保障范畴，且对高校在校学生的医疗保障没有统一的标准。大学生医疗费主要来源有：

　 　(1)公费医疗。全日制国家统招计划内大学生、研究生公费医疗实行属地管理，经费由当地财政部门统筹拨付，财政部门根据学生人数实行定额拨款，每人每年 部属高校60元。省属高校40元(各地标准不一)，学生在生病或意外事故之后，先到校医院就医，门诊基本用药由校医院提供，学生自付比例为10%左右。如 果学生的病情校医院不能处理，可以转诊到学校规定的定点医院治疗。此外，国家保障的公费医疗还有范围限制，具体在药品上分为甲乙两类。甲类药品可以 100%报销，乙类药品各地根据自身经济情况自定，不能报销部分由个人自己承担。据调查，绝大多数学生对校医院不满意，原因主要有药品疗效不佳、医生技术 较低、医疗质量不好等原因。

　 　(2)有学者认为大学生医疗保险应该采取一种政府补贴、商业保险公司运作、学校和学生共同缴费的强制保险模式。投保商业医疗保险，通过商业健康保险，给 在校大学生规定一套完整的保险计划，当风险来临的时候，转嫁给保险公司。为支付意外和住院大额费用，各高校积极倡导学生购买商业健康保险；所有学生在学年 开始时即支付保费，通常为30或40元不等。其保险范围：伤害保险部分，因意外伤害造成的残疾或死亡；住院医疗保险部分，遭受意外伤害或者保单生效起90 日后因疾病住院治疗所支付的药费、手术费、检查费、治疗费等。

　　(3)向学校和社会募捐。但是相对于高昂的医疗费用，募捐和资助只不过是杯水车薪与权宜之计，存在着相当大的不确定性。

　 　这种公费医疗+商业健康保险的模式基本能够满足大部分学生看病就医的需要，但是同时存在三个方面的问题：第一，覆盖面较窄。公费医疗仅仅针对计划内的大 学生，非计划内招收的学生不能享受；少数学生缺乏保险观念，不了解自己周围的风险，没有投保也就得不到商业保险的保护；某些大学生存在侥幸心理，不愿意投 保；部分学生家境贫穷，支付不起保费。第二，由于存在医疗费用的最高支付限额，重大疾病医疗保障没有解决。第三，保险理赔时间周期长，保险金事后支付，常 出现被保险人支付不起医疗费而影响治疗。

　　三、德国大学生医疗保险体制对我国的启示

　　德国在不断完善和发展其医保体制过程中积累了丰富的经验，特别体现在协调各方利益和控制保险费用、维护制度的正常运行方面，这些经验无疑对我国发展医疗保险事业尤其是大学生医疗保险体制有着重要的借鉴意义。

　 　1.高效率与公平并举。这是德国医疗保险业成功的最关键因素。德国的医疗保险制度从一诞生起就体现了高效率，从1883年至今，无论政权更迭还是社会动 荡，法定医疗保险金一直是由雇主和雇员各承担一半。这种高效率的“自助”原则极大地减轻了国家的财政负担，这是德国“高覆盖、高保障”的医疗保险制度得以 实现和延续的基本前提。同时，德国医疗保险制度也体现了公平的原则，企业雇员以外的低收入者包括农民在内可免缴保险费加入法定医疗保险，这部分费用由政府 财政负担，数额不是很大。属企业雇员的低收入者由雇主全部代缴保险费，国家财政不予负担。

　 　2.自由就医为医疗机构引入竞争机制，提高了医疗效率。德国对医疗保险管理实行统一制度、分散管理、鼓励竞争的体制。在德国，法定医疗保险机构包括向所 有法定医疗保险成员开放的不同类型的保险机构，大学生可以向所有医疗保险机构投保，任何机构无权拒绝。德国各医疗机构的收费标准是国家统一规定的，以法律 的形式强制实施。因此各医疗机构为获得更多的经济效益，在无法提高收费标准的前提下，只好竞相改善医疗服务质量，提高医疗技术水平，否则就会在自由的市场 竞争中被淘汰。医疗资源的有效利用、合理的医疗价格，减轻了个人、雇主及国家财政的负担，保障了投保人的利益，稳定了医疗保险业的经营。

　 　3.新型医疗保险中的三方关系。医疗保险区别于其它险种的一个显著特点是它的经营运作不仅涉及到保险机构和投保人，还受到第三方——医院医疗行为的影 响。因为医院是投保之后提供医疗服务的单位，保险机构的赔付额在很大程度上是由医院结算的医疗服务费决定的。所以说，在医疗保险中，医院是连接保险机构和 投保人的纽带，是医疗保险中没有保险关系的主要当事人。然而在医疗保险中，投保人、保险机构、医院这三方却有着各自不同的利益要求，都力图实现自身利益的 最大化，因此存在“道德风险”问题。在这种矛盾的利益冲突中，既达到利益均衡又能充分保障投保人的利益、维持保险机构的正常运营并非易事。德国的医疗保险 机构找到了这个问题的症结所在，从而对症下药——在医疗机构中引入竞争机制，约束了医院的医疗行为。允许自由选择医院，打破医院、医生的垄断，将由于医院 或医生的道德风险所带来的损失降至最小。此外，在法定医疗保险中，还引入了第四方——医生同业公会。医疗保险机构同医生同业公会签订合同，每季按一定额度 支付医生同业公会一笔资金作为投保人的医疗费用，医生同业公会再按投保人门诊治疗或住院治疗的平均费用标准同门诊部、医院进行核算，投保人同医疗机构不发 生直接费用联系。法定医疗保险机构既有地区性又有行业性，资金管理以现收现付为主。保险机构不与医疗机构直接发生联系，而是与医生同业公会签合同，再由医 生同业公会定期与医疗机构结算，投保人与医疗机构不直接发生费用关系，只是在领药时自付20%的药费，这样既防止了投保人的任意消费，又保障了投保人、保 险机构、医疗机构多方的基本利益。在各国的社会医疗保险均在不同程度上存在着医疗浪费、医疗费用失控的问题，严重者直接威胁到社会医疗保险能否正常运转的 情况下，德国的这种新型的三方关系值得借鉴。

　 　4.政事分开、依法管理。德国于1883年颁布了疾病保险法，其社会医疗保险有法可依，在医疗保证基金征集、管理和使用等方面都有比较健全的法律体系作 保障。自2004年 1月1日起，德国实行经过改革后的医疗保险制度，即：在全德国强制实施统一的按病种分类偿付与计价系统，节约医疗支出，增加投保人的医保附加费等。德国政 府在实施医疗保险时，不完全介入具体操作，只负责法规的制定和监督检查，而具体管理事务由半官方、非营利性医疗保险基金会操作，私人医疗保险公司则完全按 照市场规则操作。由于有长时期的管理历史，德国的医疗制度在费用征缴、费用使用、监督等方面均有法律作保障。考虑到中国现实的经济发展水平和中国传统文化 与道德观念，中国大学生医疗保险制度改革有必要借助政府的推动，因此，公立医院的改制与转制步伐应该加快，医疗服务市场应有条不紊地开放，吸引国内外资金 和各种所有制企业参与投资医疗服务机构。

　 　5.将竞争机制引入医疗保险中。只有打破医疗垄断，引入竞争机制，才能有发展和提高。目前，我国的医疗保险机构大都为投保人指定了合同医院，目的主要是 控制费用，加强对医院的监督管理。但是各高校指定的合同医院往往条件差，设备落后，保险机构不可能具体达到对医院医疗质量执行直接管理。大学生一旦患病， 只能到保险机构指定的合同医院就医，造成医疗服务的垄断。此外，疾病的多样性和复杂性，会导致医疗服务的多样性和复杂性，即使同一种疾病也会有不同费用的 治疗方案。由于医疗费用大部分由保险机构给付，医院从自身出发，往往会倾向于采取高费用的诊疗方案，加重保险机构的负担，严重时可能导致入不敷出，使保险 机构难以为继。而允许投保人自由选择医院，能引发医院之间为争夺投保人而展开的质量服务水平上的竞争，即“管理竞争”。同时，可借鉴德国投保人凭“看病卡 ”就医方式，与医院并不发生直接的费用联系，但是在取药时必须个人负担20%，比较有效地控制了投保人道德风险的发生。

（作者:高雷、郭智慧、仪垂林，来源:保险研究，

本文仅代表作者本人观点）


                             转载国家发改委经济体制综合改革司 > 体制比较

aotubmw

德国人看病真的不差钱吗？

     在某医生的博客看到一篇文章说德国人看病不差钱，德国人看病真的不差钱吗？非也，有些人看病还是差钱的！
    德国的医疗保险确实比中国完善，但是孙医生介绍的并不完善。法定医疗保险公司2010年缺少资金75亿欧元，不少医疗保险公司将不得不向投保者征收附加保费。2009年已经提高了保费，增加医疗保险收入，减少支出。有很多项目改为自费或部分自费。个人除承担部分手续费外，医疗费用几乎可以全部到投保的医疗保险公司报销。这种说法也是不确切的。其实在马克时代法定保险为了弥补医疗经费的不足和抑制医疗费用的过快增长，投保人在接受医疗服务时，还要分担一部分费用，作为保险金之外的额外交费。比如，德国对部分药品，根据包装大小，每种药个人要负担3、5、7马克涨到9、11和13马克；住院费个人每天交17马克(最多交14天/年)。疗养每天付25马克。德国从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。现在将原来的免费就诊改为每季度收10欧元挂号费，看牙另付10欧元挂号费；住院治疗时病人要交纳10%的住院费用，但最高不超过300欧元；取药也有取药费，是每种药都要付取药费。在不同的药盒上有不同的字母代表收费价格，3、5、7、10欧元不等，药费保险公司报销，取药费自付。比如你高血压，开了硝苯地平、双氢克尿噻、络活喜，你就要付十来欧元的取药费。听我门这里的一个孕妇说她做 B超还要一些钱。而且大夫一个多月就让她做一次，她来问我们大夫是不是可以不做那么勤。一是怕影响胎儿，二是自己想少掏些钱。还有哪些项目要自费我也不是很清楚，因为我上的是私人保险，和法定保险不太一样。不付取药费，但是前年来了通知有些药，营养药和植物药全不报销了。以前我有脂肪肝，大夫给我开的水飞蓟胶囊和银杏叶片给报销，现在不给报了。上次一盒水飞蓟胶囊我就花了52.42欧元。

                  盒子右上角的N3就是交取药费的标准。

    对一些收入低的人看病还是差钱的！在德国看病都是预约，有些医生会拉长时间给你约到下一季度，为的是多收挂号费。其实各国有各国的国情，德国也不是天堂。一般保险公司也不会让病人长期住院，好些就让出院，再住院又要自己掏一些住院费。我们旁边汽车店的一个工人，脑瘤做完手术没几天就出了院，肿没消，头还鼓着个包，疼痛难忍，他夫人用轮椅推他来看病，后来见过针灸消了肿，不痛了，也不用坐轮椅了。
     投保人可以自由选择医生，也可以多头求医，投保人可以选择医生，但不是自由的，更换家庭医生是需要和保险公司商量的，而且不能随便更换，在一个家庭医生那里看病至少三个月才能换。上医院看病除了急诊，也需要家庭医生的转诊单才可以到医院看病，保险公司才给以报销。比如到科隆眼科大学医院去看青光眼，要家庭医生转到专科医生，专科医生再转到医院。

aotubmw

德国法定保险的漏洞
   德国《图片报》2011年2月2日刊登了一名失业者叫阿诺•杜贝尔。今年54岁。称他为德国最无耻的失业者，竟36年不工作。他每天的生活就是和小狗躺在沙发上喝酒、抽烟、看电视。他毫无廉耻地承认， “我有动机问题。”以前当过两年油漆工，后来不干了，因为“一工作就会疲劳”。
     
   近日，在接受巴伐利亚电视台采访时，他竟然还说，“谁工作，谁就是傻瓜，就是屎。”据调查，从1974年开始，他已经从国家领取了30万欧元的失业救济金。我看他不仅是屎，而且是臭狗屎。社会败类！  从2001年开始，他还以“拒绝工作者”的身份，频频上电视讲述自己的故事，每次可以获得300到500欧元的出场费。现在甚至还有了自己的经纪人。这主持人也是，采访这种人还给钱，也不知道是抽自己的嘴巴子，还是想干什么？
    除了大量“拒绝工作者”外，德国每年还有数万人假冒失业领取救济金，这些人却在背后勤奋“打黑工”，或在国外做生意，办工厂。2009年德国支付了7.22亿欧元的救济金。已经被查出冒领的就有12942人，处罚金370多万欧元。领失业救济金的人不用再交保费，却还能享受医保和养老金。这种人多了当然就会造成法定保险基金的匮乏，德国由于法定保险基金的匮乏已经调高了保险金缴纳的比例，还调高了退休年龄，从原来65岁退休调到了67岁退休。实际说白了是辛辛苦苦的劳动者养活了一些懒人和一些打黑工的偷税漏税者。
     德国法定保险已经有一百多年的历史，在很成熟的阶段有这么大的漏洞。

aotubmw

有多少人能工作到65岁才退休
     从2010年开始，德国法定退休年龄逐渐向67岁过渡。人们能否工作到67岁退休和失业、低收入、疾病三个方面有重要的关系。疾病使岁数大的人无法工作，只有提前退休。可是如果年长者的就业机会没有明显改善的话，那么大多数的雇员也都不可能到这个年龄界限才退休。汉斯-博克勒基金会资助了工作与技能研究所发表了一项年龄过渡报告，指出了上述问题。该研究所研究者Martin Brussig分析：对于许多人来说当前65岁这个退休年龄都已经是遥远的目标，即使是对工作良好稳定的人。新退休人员中只有十分之一是到65岁才从在业状态直接的退下来的。有三分之一的新退休人员（包括65岁前退休者）在工作中没有经历长时间间断直到退休。
    自从引入退休金折扣政策以来，人们开始逐步延迟退休。从稳定工作岗位步入退休的人数比例只在德国东部地区才有所提高。西部地区该比例未有变化；这里的实际退休年龄已经比东部高。Martin Brussig得出了结论：只有劳动市场提供额外的就业机会，由退休金折扣引起的延长工作时间的吸引力才能如预期那样起作用。
    如果通向劳动市场的入口被关闭以及不能实现一个较长时间的就业，退休金折扣政策的实施就会产生困难——如果在65岁生日前退休，那么根据从退休时年龄到 满65岁的月份总数，后来每月的退休金按照月份总数的倍数扣掉0.3%＊(例如：在满65岁之前十个月退休，那么以后每月领取养老金金额比标准金额降低 0.3％x10＝3.0％)。长期失业者受害尤深：四分之一的人的退休金要接受作为上限的18%的减少。可是有四分之三年龄超过60岁的长期失业者提前退休并领取退休金折扣。他们这样做是因为缺少其他选择。Martin Brussig认为：“在工作生涯结束时遇到失业、低收入以及疾病的情况，一个最基本的社会保障也使低退休金更具吸引力, 因为当事人至少对此持有不用经过官方对个人经济状况审查的法定权力。”退休金缩水不只涉及弱势群体，而是每两个退休人员中就会有一人受影响，而且人数比例在继续增加。
     真不知道有多少人能坚持到67岁退休，尤其是体力劳动者。这方面还是中国好些，起码脑力工作者和体力工作者有区别，野外工作者和室内工作者，有毒有害职业和普通职业工作者都是有区别的。提前退休养老金没折扣！

   

smyozhai

flyingbullet 发表于 2012-8-21 14:18
写的很好。 你把德国医疗系统描绘的很全面， 大致是这样。但是这个与我想要写的有很大的差别。
以下几点你 ...

子弹，还是你写吧，中文的新闻从来都是只看外表而不注重运行机理。
我们需要的是对具体的操作，运行机制，而不是简单的，概括性的简介，毕竟你是从经济和社会角度来看这个问题。与aotubmw从医学角度来看问题不一样，比如资金，保费是怎么流向，怎么管理的，这个不是从外表能看得出来的。
强烈支持你写一篇医保，包括历史背景和当前机制的文章。

aotubmw

德国法定保险公司“额外贡献”的董事们
   德国法定保险公司由于资金短缺上涨了保险金从14.25%涨到了19%。这笔从百姓身上刮来的“巨大的收入”成了董事们的“额外贡献”。尽管财政困难，去年却上涨了几个董事的薪水。基本工资大约增加了二十多万欧元。

Sky23

flyingbullet 发表于 2012-8-21 10:18
你不是一般的无知。多说无益，好自为之。

德国医疗保险是指Gesundheitsversicherung, Arbeitslosenversicherung, Rentenversicherung, Pflegeversicherung, Krankenversicherung.

我的德语不好，理解能力也很低，所以没看懂你的这句话。你能不能解释一下，你上面这句话中的Krankenversicherung，Gesundheitsversicherung和医疗保险的关系？