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德国如何控制医疗服务成本
2010年5月《麦肯锡季刊》——专访德国卫生部高官弗兰兹·克纳茨
德国卫生部一名高级主管介绍该国控制医疗保健成本的方法。
和大多数国家一样，德国在医疗保健成本问题上面临着日益增加的压力，目前这一支出占到了德国 GDP 的10.4%。但与大多数国家相比，德国更积极主动地寻求控制此类成本的新方法。
德国控制医疗服务成本的举措反映了对实现两大目标的坚定承诺：确保所有公民享有同样高水准的医疗保健服务；使医疗保健支出与医疗系统的收入相符。然而，由于成本压力不断上升以及德国人口结构的变化，实现这些目标变得越来越难。德国的人口增长停滞，并迅速老龄化，医疗系统实行现收现付制。除非支出受到控制，否则，日益减少的现有劳动力所缴纳的医疗保险费，不久就可能将无法支付退休人员的医疗保健成本。（更多信息，请参阅附文《德国医疗保健系统概述》。）
德国医疗保健系统概述
基本资料：德国的全民医疗保健系统由全国医疗保险买单，是欧洲最早的医保系统，源于19世纪80年代通过的社会立法。该系统的基本原则依然是社会一体制和现收现付制。和大多数国家一样，最近几年德国的医疗保健成本也在上升，年均涨幅约为1.4%。2007年，德国的医疗保健支出约为3,460亿美元，占该国 GDP 的10.4%，人均4,209美元。总体而言，在控制医疗保健支出占 GDP 的百分比增长方面，德国比其他很多国家要成功得多。
目前德国的人口数量大约为8,200万，但低出生率可能会导致其人口数量缓慢萎缩。此外，德国人口也正在老龄化。目前65岁及以上的人口比例达到了约 20%，预计到2030年，这一比例将达到27%。
医疗保险
医疗保险具有强制性。
法定或公共医疗保险基金覆盖了90%的人口，由非营利性的非政府独立组织依法进行管理。雇员可以在所在地区内自由选择法定基金，所有基金覆盖的保险范围基本相当，95%的医保福利是预先确定好的。但各基金在保险套餐的详细内容方面略有差别，例如替代药物的承保范围。
法定医疗保险基金的保费以工资为基准进行交纳。直到不久前，这些基金会还能自由设定各自的保险费率。但2009年7月起，它们就必须使用统一的保险费率。 目前的保险费率是收入的14.9%，其中7.9%由雇员支付，7%由雇主支付。缴纳的所有医疗保险费将汇集到一个新的国家健康基金中，该基金根据风险调整后的论人计酬公式将资源分配到各法定基金。
若要退出法定基金并参加私人医疗保险，雇员必须符合最低收入要求。该要求近年来已有所上升，2009年为年收入不低于48,600欧元。由于公务员和自雇业主并未包含在公共计划内，他们便成了私人医疗保险的最大参与群体。
大约24%的人拥有补充保险，这使他们可以享受公共计划不提供的医保福利，例如某些牙齿保健项目。
公立和私立保险公司几乎都允许病人完全自由地选择医疗服务提供商。
门诊治疗
德国拥有超过28.8万名执业医生，大约每千人拥有 3.5名执业医生。还有81.8万名执业护士和4.8万名执业药师。约48%的执业医生提供门诊治疗服务。粗略地说，其中有50%为全科医生(又称家庭医生)，50%为专科医生。这些医生大多是以盈利为目的的自雇执业医生。病人可直接咨询专科医生，但如果他们遵守“看门人”规则的话，也就是从全科医生那里转诊过来，那么他们只需缴付较低的医保共付款。
门诊治疗费的报销实行按服务收费的制度，但现在出现了使用统一费率的明显趋势。如果施行这种制度，医生将按照统一费率对一年中某一季度的每位就诊病人收取费用。费率因医生类型而异（比如全科医师和心脏病专家等），各地区费率通过协商而定。
住院治疗
德国拥有2,000多所医院，是欧洲病床密度最高的国家之一，大约每千人6.2张病床。同时还拥有1.1万家护理院。医院和护理院可以是公立的、也可是私立的、或是慈善机构经营的。医疗保健费的报销实行2004年引进的按病种付费制度 (DRG)。医院资质鉴定具有强制性，鉴定过程由各州卫生部门负责。
公共健康指标
预期寿命：男性为77.2岁， 女性为82.4岁。
每千名婴儿死亡率：3.8。
每诞生10万名婴儿的产妇死亡率：4.1。
资料来源：联邦统计局、经济合作和发展组织、联邦医疗保险协会、德国联邦医生联合会、联邦卫生部和私人医疗保险协会。
返回顶端为深入了解德国医疗保健支出的管理方法，我们对德国联邦卫生部公共医疗保健、医疗保险和长期护理保险司司长弗兰兹·克纳茨进行了专访。专访由麦肯锡柏林分公司董事马蒂亚斯· 韦尼克主持。
《麦肯锡季刊》（以下简称《季刊》）：您能否简要地介绍一下德国医疗保健系统是如何获取资金的？
弗兰兹·克纳茨：德国医疗保健资金的来源比其他许多国家要复杂得多，因为我们并不依赖于单一的收入来源。相反，我们有各种收入来源。法定（公共）医疗保险基金，通常 称作疾病基金，覆盖90%的人口。雇主和雇员按照收入向这些基金共同缴纳费用。德国大概有180家法定医疗保险基金会，约占整个医疗系统收入的70%。
返回顶端大约10%的人口有私人医疗保险。这些保险计划的保费根据每个病人的风险系数有所不同。税收补贴用于资助约10%的医疗保健服务。此外，包括处方药在内的很多服务都需要病人 自掏腰包支付医保共付款；雇主承担部分服务的费用；还有一些其他的小的资金来源。
《季刊》：过去十年间，德国在控制医疗保健成本方面与其 他一些国家相比，成效显著。贵国主要采用了哪些机制？
弗兰兹·克纳茨：我们采用的并不是单一的措施来控制成本。相反，我们实施了大量辅助 措施来稳定医疗系统的收入和支出。在过去20年里，我们最重要的原则就是，医疗系统的支出不能超过收入。我们在医疗系统的每个层面都实施 这些辅助措施。比如说，我们每年都会为医疗系统编制国家整体预算，并以此作为所有系统参与者的指导方针。同时，各地区会制定虚拟预算。这样可以确保包括医 疗保险基金会和医疗保健机构在内的所有系统参与者，在年初就了解当年有多少经费可供支出。
另外，我们还谨慎地控制各类支出。我们和私人诊 所医生就其服务签订合同，使用按病种付费制度报销住院治疗费用，对药品的支出有具体的规定。我们还引进了激励机制，鼓励所有人避免不必要的支 出。
《季刊》：能否详细说说这些激励机制？你们是如何利用这些机制来控制成本的？
弗兰兹·克纳茨：我介绍一下用于限制药 品支出的激励机制。首先，我们建立了处方药小额医保共付费制。这些医保共付费由每种药品的成本决定，这样可以鼓励病人少用某些昂贵药物，因为这些药的疗效 并不比其他便宜的替代药物更好。
德国如何制定参考价格
在德国，参考定价并不自动应用于所有药品，而是由代表医疗系统中所有利益相关者的联邦共同委员会个案研究决定的。联邦共同委员会依据医疗服务质量和效率研究所 的科学评估做出决定。
开始调查某一类药品时，联邦共同委员会将每种药品归入下述三个组别：
具有相同活性成分的药品
在药理和治疗上具有同等活性成分的药品
具有同等治疗效 果的药品
最后一个组别非常重要，因为联邦共同委员会可基于该组别创建“大组”，“大组”比其他国家使用基于分子的参考组涵盖更多的药品。例如，巨 型组不仅包括已失去专利保护的药品以及具有同等效用的仿制药，还包括所有被认为疗效不会比同类产品有很大提高的药品。
一旦大组定义完成， 法定医疗保险基金联合会就会根据取最低1/3的原则计算该组药品的参考价格。首先，确定该大组中所有药品的当前价格。然后，将价格范围划分成三等分，将低价范围中的最高价格作为 药品的价格。这个数据就是该组所有药品的参考价格，也是医疗保险公司为这些药品提供的最高报销水平。这些计算每年都会反复进行。
制药公司可以自行提高其产品价格，但只有病人愿意自掏腰包，它们才可能获得更多的钱。但这种情况极为罕见。而且还有其他激励机制鼓励病人使用较便宜的替代药物。药品价格低于参考价格30%或更多时，病人可免付医保共付费。
如果有明确证据表明受专利保护的药品具有出众的效果或安全性，或针对某个新的 适应症获得了应用批准，那么，就无需遵从参考定价。另外，如果一个大组中只有两种药品，且都受专利保护，那么，参考定价同样不适用。
返回顶端后来我们推行了基于治疗类别的参考价格体系，也就是将治疗同种病情的类似药品归为一组。在这种体系下，同一治疗剂种类的所有 药品都按相同价格报销（更多相关信息，请参阅附文《德国如何制定参考价格》。我们的目标是鼓励制药公司专注于创新，而非简单地跟在别人后面生产药物。参考 定价并不能阻止制药公司提高某种药品的价格，也不能阻止医生开具该药品的处方。但医生必须向病人解释开具该药品的原因，而病人也要愿意支付比正常医保共付 费更多的钱。填写处方的药师也会询问病人，确保病人了解自己可以选择购买较为便宜的替代药物。在德国，允许提供替代性仿制药，因此我们还施行了其他检查监 督措施，确保只在必要的时候才使用昂贵的药品。最后，同样重要的是，我们从保险套餐中取消了大多数非处方药。病人购买非处方药时需要自掏腰包。
《季 刊》：病人们对处方药的医保共付费有何反应？毕竟他们也许得为某些药品支付额外的钱。
弗兰兹·克纳茨：就我们的经验来看，如果医生告诉病 人便宜的药和昂贵的药效果一样好的话，大约90%的病人愿意使用较便宜的药品。如果医生说昂贵的药疗效稍好一点的话，仍有大约70%的病人愿意使用较便宜 的药品。这就意味着，激励机制达到了预期效果，病人愿意和我们一起努力控制药品的支出。
《季刊》：你们还使用别的激励机制来控制成本吗？
弗兰兹·克纳茨：几年前，我们借鉴了美国的疾病管理计划。因为美国有很多不同的医疗保险计划，通常它就像一个试验各种新想法的实验室。美国一些医疗保险公司 正使用疾病管理计划，在提高医疗保健服务质量的同时管理成本。这些保险公司取得的成果让我们印象深刻，因此我们决定在德国实施类似的计划。
目前，我们针对心脏病患者、糖尿病患者以及其他一些慢性病患者制定了疾病管理计划。在制定这些计划时，我们遵循以证据为基础的原则，目的是确保计划规定中所 包括的治疗是可获得的最有效的治疗。要参与这样的计划，病人必须同意接受医生的定期检查，并遵守治疗建议。医生必须同意遵守计划的规定， 并教导病人如何自我保健。这些计划对医生和病人的参与都提供了适当的激励。例如，医生每注册一个病人参与这些计划，就会得到额外的金钱回报，而注册病人的 医保共付费也相对较低。医疗保险公司也同样受惠，因为这些计划旨在防止疾病恶化和防止并发症，从而避免保险公司支出高昂的费用。保险公司还能从联邦风险调 节计划中获得额外资金，以支付计划的初始费用。有明确的迹象表明，这些计划成效斐然。已有上百万病人注册参加这些计划，并且都同意遵守计 划的相关规定。
《季刊》：很多国家试图更紧密地整合医疗服务的提供方式，并以此作为管理成本和提高医疗服务质量的另一途径。德国采取了哪 些措施更好地整合医疗服务？
弗兰兹·克纳茨：过去，德国的医疗系统严格划分成两大类：家庭医生或专科医生提供的门诊治疗，以及住院治疗。但这种严格的划分导致了大量的资金浪费，因此我们正试图拉近门诊治疗和住院治疗之间的距离。例如，我们现在鼓励门诊医生与驻院医生紧密合作，甚至允许门诊医生在医院工作，驻院医生也可以在门诊工作。此外，我们还将医院对外开放，这样，医院工作人员就能为患某些罕见疾病的病人和极为复杂的病例提供专科门诊治疗。
我们也一直在想方设法更充分地整合从预防到门诊治疗、住院治疗、康复，甚至长期护理的整个医疗保健服务链。为了促进综合医疗服务的推 行，我们预留了预算资金，鼓励门诊医生和医院尝试用新理念和新模式提供医疗保健服务。我们现在必须评估这些尝试的结果，并把其中的最佳理念在整个系统之中推而广之。
《季刊》：除了有关综合医疗保健的这些尝试，德国在疾病预防方面还取得了怎样的成就？
弗兰兹·克纳茨：不幸的是，德国在这方面还没有多少成就。宪法将公共医疗保健的责任赋予了16个联邦州，但在预防性健康计划或促进公共医疗保健的法律方面，比如说禁烟法案，各州之间或各州与联邦政府之间几乎没有什么合作。与其他一些国家相比，我们亟需提高自己在这方面的能力。
《季刊》：联合诊所是其他国家目前正 在尝试的一种基础医疗模式，德国在这方面有很多年的经验，能否介绍一下贵国在这方面的经验？
弗兰兹·克纳茨：联合诊所就是大批全科医生集 中在一起工作，形成更专业的基础医疗中心，这在前德意志民主共和国应用广泛，并且相当成功。但刚开始时，很多西德政客并不喜欢联合诊所这个概念，因为他们 把联合诊所与共产主义思想联系到了一起。一段时间后，很多人才认识到联合诊所在沟通、协调和合作方面存在着明显优势。20世纪90年代末，我们在医疗中心的名义下再次采用联合诊所这种形式。现在，它们被视为颇具吸引力的医疗保健服务形式。有很多年轻医生，尤其是那些想平衡好工作/生活关 系的医生，认为在医疗中心执业比在单打独斗或屈身孤立的小型执业团体里工作更可取。
德国的医疗中心首先在柏林和慕尼黑等大城市流行开来。 而现在，即使是在那些过去一直存在医生短缺的乡村地区，医疗中心也已相当普遍。医疗中心不仅有医生，还有护士和其他医疗保健专家。中心可以为工作人员安排日程，这样医生便能将时间集中在为病人治疗这一核心工作上。
《季刊》：很多国家开始质疑是否应该为成本效益不高的治疗付费。德国也试图限 制这类治疗吗？
弗兰兹·克纳茨：按照法律，我们的医疗保险公司不会为非必要的服务报销费用。因此，提供该类服务的医生将不会收到付款。
为了确定医疗服务和产品的价值，德国成立了一个国家机构，就是医疗服务质量和效率研究所。该机构与英国国家卫生与临床优化研究所类似。和英国国家卫生与临床优化研究所一样，医疗服务质量和效率研究所调查确定医疗设备、药品及其他治疗方法的疗效如何。如果医疗服务质量和效率研究所认为某种治疗方法没有价值，那么，它就会 从保险套餐中将这种治疗剔除。这些都是由系统中一个非常特殊的机构决定的，这个机构就是联邦共同委员会，它有医生、护士、其他医疗保健从业人员、医疗保险基金会和医院所有者的代表参加。如果医疗服务质量和效率研究所认为新的设备或药品并不比现 有的治疗方法好，它们的报销费率就会和现有的治疗方法相近。但如果医疗服务质量和效率研究所认为新的药品或设备是真正的创新，对使用这些药品或设备的报销 限制就会远远少于其他国家。
《季刊》：在英国，公众围绕报销范围以外的治疗展开了大量辩论。德国如何处理病人对于保险范围的期望？
弗兰兹·克纳茨：在德国，每种新的治疗方法一旦获准使用，就会立即包含在保险套餐中，然后，医疗服务质量和效率研究所会确定这种治疗方法所带来的价值。只有 研究所的调查结果是否定的，也就是认为该治疗方法没有价值，报销请求才会遭拒。德国并不要求新的治疗方法必须得到医疗服务质量和效率研究所的推荐才能纳入保险套餐。
根据我们的经验，大多数医生和病人通常都会接受医疗服务质量和效率研究所的推荐。但有一些药品曾引起激烈讨论，比如长效胰岛素类的药物。医疗服务质量和效率研究所认为这些药品的价值并不高于现有的糖尿病治疗方法，因此制药公司未能如愿获准提高价格。但长效胰岛素类的药物还是纳入了保险套餐，而制药商也只好接受较低的报销费率。
《季刊》：德国如何让医疗系统的所有参与者就提供医疗服务的方式达成共识？
弗兰兹·克纳茨：在这方面，联邦共同委员会功不可没。德国法律规定，病人有权获得门诊治疗。但这究竟是什么意思呢？哪些服务属于门诊治疗？哪些又不是？治疗 应该达到怎样的质量标准？联邦共同委员会的任务就是对这些问题做出决定，并对医疗保健服务进行监管。这就是我们所说的“软法律”。由于委员会包括了医生、 护士、基金管理者和医院的CEO，因此，能够汇集各种知识，而联邦共同委员会做出的决定也更有可能为系统中的所有利益相关者所接受。如果卫生部在决策的过 程中闭门操作，就只能得到更少数的利益相关者的认同。
《季刊》：德国是否利用候诊名单作为分配服务资源的一种方式？
弗兰兹·克纳茨：德国并没有正式的候诊名单。当然，如果病人想要咨询著名的专家，或在名医院接受治疗，有可能会遇到延误的状况。但大多数病人可以随时从德国的 医疗系统中获得任何服务。如果一定要说有什么问题的话，那就是我们医院的能力过剩，以及大多数城区都存在专科医生人满为患的问题。因此，候诊名单实际上并 不存在。
《季刊》：你们是否使用理赔数据和其他患者信息控制成本？
弗兰兹·克纳茨：德国医疗系统的医疗保险基金会通常从 医生、医院、药剂师和其他渠道获取数据。但现在他们可以将所有这些信息集中起来。这样可以提高检查索赔真实性的能力，但更重要的是，汇总数据让我们能更有 效地引导系统运作。此外，它可以帮助保险基金会确认并设立激励机制，鼓励病人、医生以及医院改变自己的行为方式。因此，信息技术在我们的系统中发挥着至关重要的作用。
不过，数据汇总在德国也并非一帆风顺，例如，我们就遇到过数据保护的问题。但我们坚信，数据汇总对我们系统未来的发展相当重 要。
《季刊》：德国对进一步控制医疗服务成本有其他新的想法吗？
弗兰兹·克纳茨：我认为不存在什么革命性的新医疗保健政 策，但有些老观念仍值得我们深思。我年轻的时候，曾见到过布赖恩·亚伯史密斯，他是伦敦经济学院举足轻重的医疗卫生经济学家。我曾问他医疗保健政策的主旨 是什么。他的回答大体是这样的：“亲爱的年轻朋友，有效组织和支付医疗服务的唯一方式就是每两年对系统进行一次变革，这样，就没人觉得那么自在无忧了。” 他的意思是说，每隔一段时间，重组一下系统内各利益相关团体的阵线，这样，既没有人自鸣得意，也没人能高枕无忧了。
最近，德国尝试通过在系统中引入更有力的竞争机制来实现这种重组。病人在选择不同的法定医疗保险基金会时享有更大的自由，也可以更自由地选择要投保的服务、要咨询的医生和就诊 的医院。其结果是,保险基金会、医生和医院现在必须展开病人争夺战。这种变化给系统带来了很多新的观念，增加了保险公司和医疗服务机构提供高效高质服务的 压力。我们相信，日益激烈的竞争加上我们的监管保障措施可以让我们的医疗系统脱胎换骨，就算不是一年一个样，至少每十年能焕然一新。
将这种竞争机制引入其他医疗系统（尤其是集中管理的系统）是否合理，目前尚不清楚。因此，我们很难向他人提供意见，但我认为，我们应乐于相互学习，从别人那 里借鉴成功的经验。例如，集中管理的系统可逐步引入竞争，第一步或许可以将私立医院纳入系统中。如果进展顺利，下一步可以是增加公立和私立保险公司之间的 竞争力度。变革可以逐步实施，这样，医疗系统可以判断变革措施是否有效。
《季刊》：眼下，您能否准确地量化一下我们前面讨论药品参考定 价、综合医疗服务及数据汇总等变革所产生的影响？
弗兰兹·克纳茨：现在还不能。目前，我们还不清楚是否真正降低了成本，或只是减缓了支出 的增加。我相信，医疗服务的成本不会下降，但在大幅减少资金浪费方面，我们还是可以大有作为的。节约下来的资金，可以投资到疾病预防、康复以及提供更高质量的医疗服务中。
弗兰兹·克纳茨简历
弗兰兹·克纳茨
教育背景
曾在波恩大学 和弗莱堡大学学习法律和政治学，1981年毕业；曾在波恩大学攻读政治学和德国文学研究生
工作经历
德国联邦卫生和社会保障部（2003年至今）
公共医疗保健、医疗保险和长期医疗保险司司长
AOK 联邦保险联合会（1998～2003年)社会政策和医疗系统发展常务理事
AOK 联邦保险联合会（1989～1998年）政策参谋部部长
德国联邦劳工和社会事务部 （1987～1989年）
协助准备1988年的《医疗保险现代化法案》任职于负责改革国家法定医疗保险制度结构的议会委员会
其他情况
《健康与社会政策》 期刊编辑
在世界卫生组织、欧盟及其他组织担任社会政策和医疗系统方面的咨询顾问
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楼主
发表于 2012-8-21 15:51